临床传染病：美国感染病学会发布糖尿病足感染诊疗指南

由美国感染性疾病协会（IDSA）发布的诊断和治疗指南指出对糖尿病足感染进行正确的治疗能减少截肢。新的建议是对IDSA在2004年发布的糖尿病足感染的治疗指南的修订和更新，该指南5月22日在网上发布，6月15日将发表在临床感染性疾病杂志上。

西雅图University of Washington and VA Puget Sound 医学教授、本研究第一作者、综述负责人Benjamin A. Lipsky,在新闻发布会上指出：“下肢截肢是糖尿病患者的丧钟。截止后的患者丧失了行走能力，他们的工作和社会机遇也随之消失，他们通常变得抑郁，第二次截肢风险也显著升高。很明显预防截肢是至关重要的，并且在很多患者中是可能实现的。”与糖尿病相关的血管病变和神经病变会导致足部循环和感觉障碍，从而导致对足部出现的不被注意的裂伤不适当的护理。几乎四分之一的糖尿病患者在他们的一身中会出现足部溃疡。与下肢截肢最相关的原因是糖尿病患者出现感染的足部伤口。没有合适的和积极的治疗，感染的糖尿病伤口会导致软组织和骨的坏死，这些可以通过外科手段除去。广泛的感染会导致截趾、截足甚至截肢。在所有非外伤性的截肢者中，糖尿病患者占了三分之一，而足部溃疡占了病因的85%。

在截肢后，这些患者的五年生存率仅为50%。然而，对糖尿病足的正确的护理能够预防一般以上的非外伤性的截肢。新指南强调了对学科团队合作治疗的重要性，为了进行正确的治疗，需要包括感染科医师、足病医师、外科医师和骨科医师在内各科医师的通力合作。

特别建议：

新指南包括了广泛且基于证据的10个常见问题——这是健康服务提供者在治疗足部伤口的糖尿病患者时最可能遇到的问题。

以下是指南提出的特别建议：

如果存在炎症和化脓和/或存在一下2中或两种以上的症状（变红、温暖度、柔软度、疼痛或水肿）时，则足部容易出现感染。

50%的溃疡不会出现感染，所以不需要使用抗生素进行治疗。

对感染的足部伤口的迅速和合适治疗是必须的。

所有具有感染性溃疡的患者应该接受恰当的抗感染治疗。

严重感染的患者（具有全身症状或代谢障碍）应该立刻入院治疗。

对感染性足部溃疡的检查包括足部影像学检查来确定或排除骨髓炎，且进行伤口培养来确定病原菌和药敏试验。

尽管进行平片检查就已经足够了，但是磁共振检查对诊断骨髓炎更敏感和特异。该诊断可通过骨培养和组织学检查来确诊。

大多数的糖尿病足感染是多种微生物造成的，最常见的病原菌是需氧格兰染色阳性的球菌（GPC），尤其是链球菌。需氧格兰染色阴性菌在慢性感染患者中经常是多种病原菌共同感染，在进行抗感染治疗后出现。转性厌氧细菌出现在缺血或坏死的溃疡中。

除了抗感染治疗外，对感染性伤口的治疗还包括外科去除坏死组织、适当的伤口换药、解除对伤口的压迫和改善感染部位的血供。

在进行需氧和厌氧培养后需要进行清创术后涂片。

足部缺血需要进行血运重建手术。

错误治疗包括最初仅使用抗感染治疗、不合适的抗感染治疗、对伤口的不合适的护和外科干预，没有治疗周围动脉疾病或其他并存的情况。

在很多急性感染患者中，经验型抗感染治疗仅能针对较窄的GPC谱。对于耐药的患者和慢性、既往经过治疗，或严重患者需要进行更广谱的治疗。

治疗糖尿病足感染的多学科团队包括感染科医师、足踝医师、外科医师和骨科医师。在边远地区，远程医学也是有效的，可以向合适的专家进行咨询。

在糖尿病足伤口治疗后患者需要进行规律的随访。

医师和健康机构需要对其治疗流程和糖尿病足患者经治疗后的结局进行监测。

这些建议并不能够代替临床判断，但能针对每名患者的情况提供个体化决策意见。

在这次发布的新指南中，来自宾夕法尼亚、费城Roxborough Memorial 医院下肢感染性疾病顾问Warren S. Joseph, DPM指出“在糖尿病足伤口中过度使用和不适当使用抗生素，这对患者并无帮助作用，而且还会导致耐药现象的出现。指南注意到了即使需要抗感染治疗，在感染去除后就应该停止治疗，即使这个时候伤口还没有愈合。”

指南中讨论了对确诊伤口是否感染的详细诊断流程。建议使用有效的分类系统如由国际糖尿病足工作组或IDSA所制定的分类系统来确诊感染和帮助确定感染的类型和严重程度及患者的预后。除了炎症的常见表现和脓性渗出外，指南所列出的可能感染证据如下：非脓性渗出、松散或变色粗糙组织、未局限的伤口边缘和恶臭。骨探测试验阳性的患者，溃疡形成时间超过30天，足部溃疡复发的病史、足部外伤、患肢周围血管疾病、既往下肢截肢史、感觉丧失、肾功能不全、和/或赤脚走路的病史，这些都会增加糖尿病足感染的风险。