严重脓毒症及其治疗中的相关问题

脓毒症发生率和病死率高，是重症监护病房(ICU)患者的主要死亡原因之一，目前已成为人类十大死因之一。国内一项多中心流行病学调查显示，严重脓毒症在ICU的发病率为8.68%，死亡率高达44.7%，人均消耗医疗费用为11 390美形年(502美形天)。在美国，每年有21.5万人死于脓毒症及其后续并发症。ICU中脓毒症总死亡率约30%~40%，而在老年或伴有基础疾病的患者中死亡率超过70%。

问：什么是脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克？

答：脓毒症即指感染所致的全身性炎症反应综合征(SIRS)，是严重创伤、烧伤、休克、外科大手术后等危重患者的常见并发症，也是诱发休克、多器官功能不全甚至衰竭的重要原因。严重脓毒症是指脓毒症的基础上伴有器官功能障碍、组织灌注不足(乳酸酸中毒、少尿、意识改变等)以及低血压。脓毒性休克是指严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的组织低灌注状态，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度，>4mmol/L。

问：诊断脓毒症时需注意什么？

答：在使用抗生素之前应先获取适宜的培养标本，如怀疑血源性感染，则应至少采集2处血标本，即经皮穿刺及经留置>148小时的血管内置管处留取血培养，若外周血和导管血培养获得相同的病原体，则该病原体很可能是导致严重脓毒症和脓毒性休克的致病菌。可通过适当增加采血量提高血培养阳性率。如为可疑感染源的其他部位，也应留取相应标本进行培养，包括尿液、呼吸道分泌物、脑脊液、伤口分泌物或其他体液。此外，还应尽快进行影像学检查，如床旁超声、x线胸片、cT扫描、超声心动图等，以寻找和明确感染灶。

问：严重脓毒症时应用抗生素治疗的最佳时机？

答：严重脓毒症时抗生素应用要“争分夺秒”，早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重脓毒症和脓毒性休克患者的病死率。一般在诊断脓毒症或脓毒性休克后1小时内，在留取标本后，应立即经验性给予静脉抗生素治疗。需注意不能因留取标本而延误抗生素使用。

问：脓毒症时如何经验性选择应用抗生素？

答：经验性抗生素的选择是否合适，是影响严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的关键性因素。早期经验性应用抗生素应选用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，并且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。

首先，抗生素的选择既要考虑到患者的病史(包括药物过敏史)、基础疾病、临床症状、体征和可能的感染部位，又要充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药物敏感的流行病学情况。其次，早期经验性治疗应选择广谱抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。第三，应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度，同时减少耐药的发生。根据药代动力学结果，选择感染部位组织浓度较高的抗生素；同时根据药代动力学和药效学结果，采用适当的抗生素剂量和用法，保证血药浓度和组织浓度不但高于最低抑菌浓度(MIC)，而且要高于防突变浓度(MPC)，以有效抗菌和防止突变耐药株产生。

问：严重脓毒症时抗生素用多长时间？

答：目前对严重脓毒症患者应用抗生素的疗程尚存在争议。停药早可降低耐药的发生，但有感染复发的危险性；而疗程过长，有可能选择出耐药菌株。

一般推荐为7~10天，对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者应适当延长疗程。对于严重脓毒症经验性联合应用抗生素治疗时，建议不超过3~5天。一旦获得药敏试验结果，明确病原后，立即选择恰当的单药治疗，即转为目标性的窄谱抗生素治疗。

问：什么是EGDT？

EGDT即早期目标导向性治疗(early goal-directedtherapy)，是指在做出严重脓毒症和(或)脓毒症休克诊断后最初6小时内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标。如果严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20—40ml/kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即应开始进行EGDT。

问：严重脓毒症时EGDT复苏的目标是什么？

答：一旦I临床诊断为脓毒症，应尽快施行EGDT，进行积极液体复苏，6小时内达到以下复苏目标：①中心静脉压(CVP)8~12mmHg；②平均动脉压/>65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④中心静脉血氧饱和度(ScvO：)≥0.70或混合静脉血氧饱和度(SvO：)≥0.65。对于机械通气和腹压高的患者，CVPl2—15mmHg作为复苏目标。以上指标存在一定的局限性，例如：CVP由于某受些因素(包括心率、左室顺应性、肺动脉压、PEEP、药物和导管位置)影响，不能反映心室容积或前负荷反应性；而尿量容易受血容量、血管张力、心功能等因素影响。

问：如何进行液体复苏？

答：采用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏；应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善(即动脉压、心率、尿量)就可继续补液。对可疑低血容量的严重脓毒症患者，应行快速补液试验，即在30分钟内输入500~1000ml晶体液或300~500ml胶体液。当心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)升高而血流动力学没有同时改善时，应减慢补液速度。

问：脓毒性休克时如何选择血管活性药物？

答：脓毒性休克低血压时，建立中心静脉通路后进行液体复苏的同时，应立即应用升压药物，首选去甲肾上腺素或多巴胺，保证平均动脉压(MAP)≥65mmHg以维持组织灌注。当心脏充盈压升高而心排量低时，提示心肌功能障碍，应选择输注多巴酚丁胺。如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，可选用肾上腺素。大型随机临床试验及荟萃分析均显示，小剂量多巴胺对保护肾脏并无益处。对于需要应用血管升压药物的患者，如果条件允许应建立动脉通路以便更准确监测动脉血压。

问：严重脓毒症时急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肺保护性通气策略是什么？

答：ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，尽早采用小潮气量通气，目标潮气量为6mlfkg，并使吸气末气道平台压力不超过30cmH2O，以避免呼吸机相关性肺损伤和肺外器官损伤，最终降低ARDS病死率。为尽可能降低潮气量及平台压，可以允许ALI和ARDS患者发生高碳酸血症(颅内压增高的患者忌用)。

升高呼气末正压(PEEP)可防止ALI和ARDS患者发生肺泡萎缩，改善通气/血流比值失调和低氧血症；消除肺泡反复开放与塌陷所产生的剪切力损伤；还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻肺水肿。

此外，应注意保持机械通气患者的床头抬高30。~45。，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎的发生。

对少数ALI和ARDS仅有轻中度低氧性呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适、易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观希望早日康复的患者，可采用无创面罩通气(NIV)，避免气管插管。

问：严重脓毒症时该如何选择肾替代治疗？

答：严重脓毒症时由于肾脏灌注不足，以及细菌、毒素和炎性介质对肾脏的损害等因素，常导致患者发生急性肾衰竭，需要实施肾脏替代治疗以维持机体内环境稳定，清除炎性介质，抑制炎症反应，避免多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。急性肾衰治疗中，持续静一静脉血液滤过(CVVH)与间断血液透析(IHD)治疗效果相同。对于血流动力学不稳剧的全身性感染患者，持续血液滤过(HF)更容易控制液体平衡。

问：如何治疗严重脓毒症时的胃肠功能障碍？

答：严重脓毒症时由于多种因素导致肠缺血、肠道损伤和肠功能丧失，肠道免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎性介质释放，进一步加重炎性反应，导致MODS。对于胃肠功能障碍，国外尚无有效治疗方法，国内有报道通过应用中药通腑治疗可促进胃肠动力、改善肠黏膜屏障、降低肠源性内毒素血症的水平，从而减少肠源性细菌移位，阻止肠源性脓毒症演变为MODS，有助于降低病死率。

问：严重脓毒症合并高血糖患者应如何控制血糖？

答：一项大样本观察性研究显示，降低平均血糖水平与减少血糖波动同等重要。对于进入ICU已初步稳定的严重脓毒症合并高血糖患者，应静脉应用胰岛素治疗以降低血糖水平，并使用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3 mmol/L；每1—2小时监测血糖水平。血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测血糖1次。